Счетная палата (СП) выявила серьезные нарушения в работе Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). Аудиторы рекомендуют провести внеплановые проверки региональных подразделений ФОМС, чтобы устранить ошибки в учете застрахованных лиц. Обнаружено, что некоторые филиалы искусственно завышали количество застрахованных для увеличения региональных субвенций. Кроме того, СП указала на неэффективные расходы ФОМС на содержание территориальных фондов, считая некоторые из них избыточными.
Анализ бюджетов ФОМС и территориальных фондов (ТФОМС) за 2024 год, проведенный Счетной палатой, показал, что недостатки в персонифицированном учете застрахованных в системе ОМС ведут к искажению данных об оказанной медпомощи и неточному расчету ее стоимости.
В 2024 году бюджет ФОМС был исполнен со следующими показателями: доходы – 3,88 трлн руб., расходы – 3,89 трлн руб., дефицит – 19 млрд руб. Это значительно меньше запланированного дефицита в 147 млрд руб. Сокращение дефицита обусловлено тем, что страховые взносы на ОМС, составившие 3,34 трлн руб. (86% доходов), оказались на 4% выше ожидаемого уровня.
Нарушения в учете застрахованных
В докладе Счетной палаты особо подчеркивается, что ни ФОМС, ни ТФОМС не обеспечили должный персонифицированный учет граждан, застрахованных по ОМС, а также сведений об оказанной им медицинской помощи.
Среди выявленных нарушений – включение в списки умерших граждан и «задвоение» данных о застрахованных лицах в некоторых территориальных фондах. Эти «мертвые души» позволяли фондам получать завышенные объемы финансирования. При этом ошибки приводили к дополнительным расходам для других регионов, вынужденных отчислять больше средств в федеральный фонд за неработающее население.
Проблемы с эффективностью филиалов
Счетная палата также обнаружила неэффективность в расходах ФОМС на содержание территориальных фондов, поскольку отсутствуют четкие критерии для определения необходимости и количества филиалов. К началу 2025 года в России действовало 139 филиалов в 28 ТФОМС (от 1 в Забайкалье до 13 в Дагестане). Анализ работы десяти филиалов ТФОМС Краснодарского края показал, что их функции могут выполняться дистанционно, что позволило бы сэкономить до 25 млн руб. ежегодно. Общие расходы на содержание филиалов ТФОМС по стране оцениваются в 245 млн руб. в год, без учета зарплат персонала.
Рекомендации и планы по реформе
По итогам аудита, Счетная палата рекомендовала ФОМС провести внеплановые проверки региональных филиалов для верификации данных о застрахованных и устранения приписок.
Также СП считает необходимым разработать унифицированную методику для определения реальной потребности ТФОМС в филиалах, что позволит оптимизировать расходы на их содержание.
В ФОМС пояснили, что право определять количество филиалов в регионе принадлежит местным властям, и это решение учитывает множество факторов, а не только территориальные размеры субъекта.
Фонд также сообщил, что Минздрав представил в Госдуму проект федерального закона, который должен внести изменения в ФЗ № 326-ФЗ. Эти изменения позволят Федеральному фонду утверждать порядок согласования нормативов расходов и их размер для обеспечения работы территориальных фондов. В случае принятия, этот порядок с 1 января 2027 года унифицирует подход к формированию нормативов, включая численность ТФОМС, целесообразность создания филиалов и обеспечение транспортом.
Относительно проблем с персонифицированным учетом, в ФОМС заявили, что филиалы используют федеральный регистр застрахованных, который «позволяет надлежащим образом обеспечить учет». Однако эксперты считают этот инструмент недостаточным. Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения ВШЭ, напомнила, что до 2010 года существовала система, когда коммерческие страховщики собирали и передавали данные в ФОМС. После отмены этих договоров, по ее словам, стало невозможно в полной мере отслеживать платежи и получателей услуг.
